APOS-HC 調査票
利用者氏名
ふりがな
生年月日
（西暦）
年齢
/
歳
性別
選択
男性
女性
指定なし
NA
依頼者
選択
1.CM
2.MSW
3.病院医師
4.病院NS
5.開業医師
6.福祉職員
7.保健所・保健センター職員
8.家族
9.その他
依頼機関名
依頼者名
(担当者)
依頼者
電話番号
依頼者Fax
依頼者mail
受付年月日
対応者
相談/依頼理由
受付日：
年
月
日
受付時刻：
時
分
受付方法：
選択
書面
Fax
面会
mail
電話
その他
対応者：
依頼理由：
アセスメント理由/年月日
年月日
①初回
②定期継続
評価
③状態悪化
④退院
⑤入院
参加者
1.本人
2.息子
3.娘
4.妻/夫・パートナー
5.父母（義理含む）
6.CM
7.MSW
8.医師
9.医療・施設Nｓ
10.その他
※複数選択できます
面談場所
選択してください
1.自宅
2.入院施設内
3.その他
24時間対応
CM：
選択
0.要望なし
1.要望あり
介護：
選択
0.要望なし
1.要望あり
看護：
選択
0.要望なし
1.要望あり
終了年月日
サマリー記録者：
終了時
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